2019年临床执业医师考试心血管系统试题及答案解析（二）
2019-06-09 21:36:53   来源：学苑网   评论：0 点击：

1、Osler结见于

A、急性风湿热

B、系统性红斑狼疮

C、急性病毒性心肌炎

D、亚急性细菌性心内膜炎

E、结核性胸腺炎

2、在诊断感染性心内膜炎时，下列哪项概念是错误的

A、可以有不发热的病例

B、脑栓塞罕见

C、可发生于先天性主动脉瓣二叶式畸形

D、高度二尖瓣狭窄很少发生本病

E、可以出现房室传导阻滞的表现

3、下列哪项不是感染性心内膜炎的临床表现

A、Roth点

B、Janeways结

C、Osler结

D、蝶形红斑

E、指甲下出血

4、感染性心内膜炎的抗生素治疗原则是

A、需联合使用2种抗生素

B、体温正常后需及时停药

C、连续使用足量敏感抗生素

D、应尽量使用抗生素4-8周

E、在血培养结果回报之前避免使用抗生素

5、感染性心内膜炎最常见的并发症是

A、心力衰竭

B、心肌脓肿

C、急性心肌梗死

D、化脓性心包炎

E、转移性脓肿

6、治疗亚急性细菌性心内膜炎，早期应用大剂量长疗程杀菌剂的理由是

A、消灭潜伏在血液中的致病菌

B、消灭隐藏于赘生物内的致病菌

C、消灭血中流动致病菌

D、保持较高和稳定的血药浓度

E、减少体循环栓塞事件

7、风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是

A、体温38.5°C

B、胸痛并有胸膜摩擦音

C、超声心动图显示有赘生物

D、白细胞增高

E、心电图ST-T改变

二、A2

1、男性，30岁。原有风心病史，因持续性发热，乏力，纳差来诊。经检查拟诊为亚急性感染性心内膜炎，体格检查时下列哪个体征不可能出现

A、环形红斑

B、淤点

C、心脏杂音变化

D、心率40次/分，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞

E、脾肿大伴脾区摩擦音

2、女性，65岁。8周前“感冒”后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全史。首先应考虑下列诊断中的

A、结缔组织病

B、急性感染性心内膜炎

C、亚急性感染性心内膜炎

D、小叶性肺炎

E、大叶性肺炎

3、女性，34岁，3周来发热、干咳、食欲不振、乏力。检查:心尖部有3/6级收缩期吹风样杂音与舒张期隆隆样杂音，心率100次/分，心律规整，肺(-) ，肝肋下未触及，脾侧位肋下可触及，Hb 88g/L，WBC 13×10 9 /L，尿中RBC(++)，最可能的诊断是

A、室间隔缺损

B、呼吸道感染

C、缺铁性贫血

D、风心病+肝炎

E、风心病+亚急性感染性心内膜炎

4、一亚急性感染性心内膜炎病人，血培养为草绿色链球菌，首选的治疗药物是

A、氨苄西林加庆大霉素

B、青霉素加链霉素

C、头孢氨苄

D、万古霉素

E、环丙沙星

5、女性，32岁。因不明原因发热2周来院门诊。体检：心脏有杂音，拟诊感染性心内膜炎入院如果患者发生猝死。最常见原因是

A、心力衰竭

B、心肌或心包脓肿

C、感染性动脉瘤

D、室性心律失常

E、脏器栓塞

6、女性，33岁。因风心病合并感染性心内膜炎收入院，下列哪项处理是错误的

A、抽取血培养前可以经验性使用抗生素

B、选用杀菌剂

C、血培养及药物敏感试验结果检出后调整抗生素种类

D、疗程至少4～6周

E、感染未控制时，绝对禁忌手术

7、患者男性，28岁。 风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 38.3 ℃ ，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×10 9 /L，中性粒细胞75%，血小板150×10 9 /L。应考虑的诊断是

A、过敏性紫癜

B、脾功能亢进

C、亚急性感染性心内膜炎

D、急性白血病

E、再生障碍性贫血

8、女性，32岁。因不明原因发热2周来院门诊。体检：心脏有杂音。拟诊感染性心内膜炎入院为明确诊断抽血培养的最佳时间是

A、先用抗生素3d，体温不退时抽取

B、停用原用的抗生素2d后，抽取3～5次血培养

C、在抗生素应用前，在24小时中，于畏寒发热时抽3次血培养

D、原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养

E、停用抗生素1～2周后抽取血培养3次

三、A3/A4

1、患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9 ℃ ，脉率96次/分，血压128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-) ，心界不大，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验:Hb 96g/l，WBC 12.8×10 9 /l，尿蛋白(±)，镜检RBC 1～3/HP。

<1> 、对该患者最可能的诊断是

A、缺铁性贫血

B、溶血性贫血

C、急性肾小球肾炎

D、感染性心内膜炎

E、室间隔缺损

<2> 、为确诊，最重要的临床检查是

A、胸部X线片

B、血培养加药敏

C、超声心动图

D、肾活检

E、心电图

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 D

【答案解析】 在人体的指尖、足趾、大小鱼际肌处的蓝色或者粉红色并且有压痛的小结节称为Osler小结，常见于感染性心内膜炎。

2、

【正确答案】 B

【答案解析】 本题选B。感染性心内膜炎时，脑栓塞并不少见。

3、

【正确答案】 D

【答案解析】 感染性心内膜炎周围体征多为非特异性，近已不多见，包括:①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见;②指和趾甲下线状出血;③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染;④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者;⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1?4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。蝶形红斑是见于系统性红斑狼疮患者两侧面颊对称性的面部红斑，通过鼻梁相连，颜色可以是淡红色也可以是鲜红色，如一只蝴蝶覆之，故称为蝶形红斑，是系统性红斑狼疮中特异性较高的一种皮损。蝶形红斑是一种水肿性红斑，高于皮肤，边缘或清楚或模糊，起初为鲜红色或紫红色，后可变为暗红色，表面多光滑，严重者可伴有水疱、结痂，继之出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。红斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉着。较少出现皮肤萎缩现象，应与妊娠斑、雀斑相鉴别。

4、

【正确答案】 C

【答案解析】 感染性心内膜炎抗生素应用的原则是：早期用药，足量用药，静脉用药为主，选用敏感抗生素。

5、

【正确答案】 A

【答案解析】 心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生。

6、

【正确答案】 B

【答案解析】 感染性心内膜炎的赘生物内含有大量的微生物，因此应早期应用大剂量长疗程杀菌剂消灭隐藏于赘生物内高密度的致病菌。

7、

【正确答案】 C

【答案解析】 感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。故超声心动图上发现赘生物是最直接的证据。故选C。

二、A2

1、

【正确答案】 A

【答案解析】 本题选A。

环形红斑可见于风湿热及SLE，此次患者仅拟诊为亚急性感染性心内膜炎，其全身感染表现、心脏受累表现，血管损伤表现和免疫反应表现中无环形红斑一项。

2、

【正确答案】 C

【答案解析】 亚急性感染性心内膜炎病程长，主要累及病变瓣。急性者主要是由毒力强、具有高度侵袭力的细菌侵犯正常瓣膜所致。

3、

【正确答案】 E

【答案解析】 根据“心尖部有3/6级收缩期吹风样杂音与舒张期雷鸣样杂音”可判断该患者为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全。再根据“近2周发热伴脾大，血白细胞增高，轻至中度贫血，尿中有较多红细胞”，该患者可进一步诊断为“风心病，亚急性感染性心内膜炎”。

4、

【正确答案】 B

【答案解析】 青霉素主要作用于细菌的细胞壁，氨基糖苷类(如链霉素、庆大霉素等)主要阻碍细菌蛋白质的合成，使细菌细胞膜通透性增高，两者联合有协同抗菌作用。草绿色链球菌为革兰阳性球菌，对青霉素敏感，青霉素为首选药物，联合使用链霉素有协同抗菌作用。

5、

【正确答案】 E

【答案解析】 感染性心内膜炎的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆，容易碎落成感染栓子，随大循环血流播散到身体各部产生栓塞，尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多，引起相应脏器的梗塞或脓肿。

6、

【正确答案】 E

【答案解析】 感染性心内膜炎在抽血前可以经验性使用抗生素，停药2～7天后采血。

感染没有控制时，可以手术。

外科手术的主要指征包括：①经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭;②反复发生内脏器官栓塞;③未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性;④真菌性心内膜炎;⑤出现严重合并症，内科治疗不可能改善的，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等;⑥PVE经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等;⑦化脓性心包炎。

7、

【正确答案】 C

【答案解析】 该患者具备风心病史，症状有发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血象偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。

8、

【正确答案】 C

【答案解析】 因为使用抗生素会干扰病情诊断，所以应该是在抗生素应用前，在24小时中，于畏寒发热时抽3次血培养，更准确。

三、A3/A4

1、

【正确答案】 D

【答案解析】 根据“发热、心脏有杂音、栓塞(突发失明)、贫血、血尿、脾大”应首先考虑感染性心内膜炎;此外患者发热病程已达1个月，故属于亚急性感染性心内膜炎。

【正确答案】 B

【答案解析】 临床确诊此病的最重要指征是血培养发现病原菌，因此血培养加药敏是最重要的检查。[page]

一、A1

1、钙拮抗剂降血压的优点描述错误的是

A、对老年患者有较好的降压疗效

B、高钠摄入影响降压疗效

C、非甾体抗炎症药物不干扰降压作用

D、嗜酒的患者也有显著的降压作用

E、可用于合并糖尿病、冠心病患者

2、钙拮抗剂治疗心绞痛的主要机制，下列哪项不正确

A、抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量

B、扩张外周动脉，降低血压，减轻后负荷

C、降低血液黏度，抗血小板聚集

D、解除冠状动脉痉挛，改善心肌供氧

E、减慢心率，减少心肌做功

3、诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压≥

A、140/90mmHg

B、130/80mmHg

C、130/85mmHg

D、139/89mmHg

E、120/80mmHg

4、关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的

A、年轻人高血压，将血压控制在17.3/10.7kPa(130/80mmHg)以内

B、老年人纯收缩期高血压，将血压控制在20.0kPa(160mmHg)左右

C、老年人高血压，可将血压降至18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下

D、对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用

E、根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量

5、关于单纯性收缩期高血压正确的是

A、收缩压≥140mmHg舒张压<90mmHg

B、收缩压>140mmHg舒张压<90mmHg

C、收缩压>130mmHg舒张压<100mmHg

D、收缩压>130mmHg舒张压<90mmHg

E、收缩压≥130mmHg舒张压<90mmHg

6、鉴别肾性高血压和原发性高血压的要点是

A、血压高低

B、有无血尿

C、有无肾功能损害

D、有无左室增大

E、尿改变和高血压发病的先后

7、有关原发性高血压临床表现的描述不正确的是

A、大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现

B、常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧等

C、典型的高血压头痛在血压下降后即可消失

D、心脏听诊可有主动脉瓣第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀啦音

E、只有继发性高血压才会出现视力模糊、鼻出血等症状

8、对高血压合并糖尿病患者，血压控制在

A、130/80mmHg

B、130/85mmHg

C、135/85mmHg

D、140/90mmHg

E、150/90mmHg

9、合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选 ?

A、钙通道阻滞剂

B、血管紧张素转换酶抑制剂

C、利尿剂

D、β受体阻滞剂

E、α受体阻滞剂

10、高血压合并糖尿病，血肌酐正常，选用下列哪类降压药最合适

A、血管紧张素转化酶抑制剂

B、利尿剂

C、β受体阻滞剂

D、钙拮抗剂

E、a受体阻滞剂

11、下列关于治疗高血压常用的血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂作用特点的叙述中，错误的是

A、降压作用持久、平稳

B、治疗剂量窗的范围较窄

C、最大降压作用在服用后6-8周出现

D、与药物直接相关的不良反应少

E、其治疗对象和禁忌证与ACEI相同

12、下列各种高血压，哪种最适合β受体阻滞剂治疗

A、高血压伴心功能不全

B、高血压伴肾功能不全

C、高血压伴支气管哮喘

D、高血压伴心动过缓

E、高血压伴肥厚梗阻性心肌病

13、钙通道拮抗剂治疗原发性高血压的副作用中描述错误的是

A、二氢吡啶类钙拮抗剂治疗阶段有反射性交感活动增强

B、可以出现头痛、下肢水肿等

C、在心力衰竭中使用疗效良好

D、非二氢吡啶类钙拮抗剂抑制心肌收缩

E、不宜在窦房结功能低下的患者中应用

14、有关利尿剂治疗高血压不是其适用人群的是

A、轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压

B、高血压伴有痛风患者

C、轻、中度高血压合并肥胖

D、轻、中度高血压合并更年期女性

E、老年人高血压

二、A2

1、女，66岁，体检发现血压高，无不适，其父亲于49岁时死于急性心肌梗死，查体：血压155/100mmHg，实验室检查血清总胆固醇5.90mmol/L，尿蛋白240mg/24h，对该患者高血压的诊断应为

A、1级，高危

B、2级，高危

C、2级，很高危

D、1级，中危

E、1级，很高危

2、女性，69岁。血压140/95mmHg，她的血压属于

A、正常血压范围

B、临界高血压

C、1级高血压

D、2级高血压

E、3级高血压

3、女性，47岁，高血压病5年，血压150/96mmHg，同时患有糖尿病。该患者高血压病应诊断为

A、高血压I级，低危组

B、高血压I级，高危组

C、高血压I级，很高危组

D、高血压I级，中危组

E、高血压Ⅱ级，低危组

4、男，32岁。发现血压增高3年。近1年血压持续为170～200/130～140mmHg，近1周头痛、视力模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为

A、急性视盘病变

B、脑出血

C、恶性高血压

D、脑梗死

E、高血压脑病

5、某高血压患者， 测其血压为220/120mmHg。急起呼吸困难。不能平卧，双肺满布湿性啰音，宜选用哪种血管扩张剂治疗

A、苄胺唑啉

B、卡托普利

C、硝普钠

D、肼苯哒嗪

E、硝苯地平

6、高血压患者，突然胸闷，气短，咳嗽，不能平卧。查体：血压180/100mmHg，心尖区舒张期奔马律。心率120次/分，两肺底湿性啰音，下列哪组治疗最为适宜

A、地高辛，双氢克尿噻，美托洛尔

B、速尿，硝酸甘油

C、西地兰，速尿，硝普钠

D、甘露醇，降压灵，安定

E、酚妥拉明，氨茶碱

7、男性，55岁。有轻度高血压，伴有心动过速，轻度充血性心衰症状有气喘和痛风史。治疗药物首选为

A、a受体阻滞剂

B、β受体阻滞剂

C、血管紧张素转换酶抑制剂

D、中枢抗交感神经药

E、血管收缩剂

8、患者男性，40岁。陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选

A、β受体阻滞剂

B、利尿剂

C、神经节阻断剂

D、α受体阻滞剂

E、二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

9、患者男性，61岁。患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)。选择最佳降压药物为

A、钙拮抗剂

B、ACEI

C、β受体阻滞剂

D、利尿剂

E、α受体阻滞剂

10、高血压合并糖尿病，BP 180/100mmHg，心率65次/分，尿蛋白(+) ，血肌酐正常，选用下列哪类药物降压最合适

A、ACEI制剂

B、β受体阻滞剂

C、钙离子拮抗剂

D、利尿剂

E、脱水药

11、患者男，61岁。患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，降压药物最佳选择为

A、利尿剂

B、钙拮抗剂

C、ACEI

D、α受体阻滞剂

E、β受体阻滞剂?

12、患者男性，65岁。高血压病史10余年，既往有气喘病史，昨日突然出现神志不清。左侧肢体瘫痪，测血压200/120mmHg，血糖11.2mmol/L，血胆固醇7.8mmol/L。此病人，平素口服降压药，不应选择下列哪种药物

A、索他洛尔

B、卡托普利

C、甲基多巴

D、硝苯地平

E、哌唑嗪

13、高血压患者，伴发心悸(HR 99次/分)和劳力性心绞痛时，应首选的药物是

A、β受体阻滞剂

B、血管紧张素转换酶抑制剂

C、a受体阻滞剂

D、钙离子拮抗剂

E、利尿剂

14、某患者，68岁，高血压史20年，近2个月描述心悸难受，应选用的降压药物是

A、利尿剂

B、血管紧张素转换酶抑制剂

C、a受体阻滞剂

D、钙离子拮抗剂

E、β受体阻滞剂

三、A3/A4

1、男性，70岁，高血压病史6年，今晨起床后突然头痛、烦躁、多汗、面色苍白，血压250/125 mmHg，心率125次/min，律齐，双肺布满中、小水泡音和少量哮鸣音，肝脾未及，双下肢无浮肿

<1> 、此患者目前的合适诊断

A、高血压3级，并肺部感染

B、高血压3级，极高危组

C、支气管哮喘急性发作

D、高血压3级并急性左心衰

E、扩张型心肌病

<2> 、诊断急性左心衰，最有临床诊断意义的是下列哪项

A、气促，咳嗽，粉红色泡沫痰

B、大汗，心率加快，胸闷明显

C、肺毛细血管楔嵌压>25mmHg

D、呼吸加速，呼吸35次/min

E、气促

<3> 、若患者现在血压250/125 mmHg，经过一段时间的治疗，血压维持在170/110mmHg，请问以下哪种描述是正确的

A、170/110mmHg属于1级高血压

B、170/110mmHg属于2级高血压

C、170/110mmHg属于3级高血压

D、170/110mmHg属于正常血压

E、170/110mmHg属于单纯收缩期高血压

2、患者男性，65岁。高血压病史10余年，既往有气喘病史，昨日突然出现神志不清。左侧肢体瘫痪，测血压200/120mmHg，血糖11.2mmol/L，血胆固醇7.8mmol/L。

<1> 、此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜

A、180/105mmHg

B、130/90mmHg

C、170/105mmHg

D、160/100mmHg

E、120/85mmHg

<2> 、为何要将血压降至上述水平

A、病人平时服用降压药物亦应控制在此水平

B、防止重要脏器灌注不足，出现功能障碍

C、防止出现冠状动脉痉挛

D、防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状

E、以上都不是

四、B

1、A.血管紧张素转换酶抑制剂

B.钙通道阻滞剂

C.β受体阻滞剂

D.噻嗪类利尿剂

E.硝酸甘油

<1> 、高血压病并发2型糖尿病患者首选的药物是

A B C D E

<2> 、变异型心绞痛并发高血压患者禁用的药物是

A B C D E

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 B

【答案解析】 高钠摄入不影响钙拮抗剂降压疗效。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】 钙离子拮抗剂有的(如硫氮卓酮〕可减慢心室率，有的(如硝苯地平)可反射性引起心室率加快。

3、

【正确答案】 A

【答案解析】 诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg。

4、

【正确答案】 B

【答案解析】 目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg，老年期收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

5、

【正确答案】 A

【答案解析】 单纯性收缩期高血压收缩压≥140mmHg舒张压<90mmHg。

6、

【正确答案】 E

【答案解析】 肾性高血压常先有肾功能损害且肾损害较严重，然后出现血压升高。原发性高血压肾损害常先有高血压病史多年，而后出现肾损害，且肾损害较轻。这是两者的鉴别要点。

7、

【正确答案】 E

【答案解析】 原发性高血压常见的症状有头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。

8、

【正确答案】 A

【答案解析】 血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为<140/90mmHg;对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应<130/80mmHg;对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

9、

【正确答案】 B

【答案解析】 血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质潴留、肾缺血、坏死或肾衰。

10、

【正确答案】 A

【答案解析】 糖尿病和高血压常合并存在，并发肾脏损害时高血压的患病率达70%-80%，高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。治疗通常在改善生活行为的基础上需要2种以上降压药物联合，ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是合理的选择，故选A。

11、

【正确答案】 B

【答案解析】 大多血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。

12、

【正确答案】 E

【答案解析】 肥厚梗阻性心肌病合并高血压，β受体阻滞剂能改善肥厚梗阻性心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，机制是抑制心脏交感受神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻，美托洛尔有逆转心肌肥厚的作用，可望改善肥厚梗阻性心肌病的预后。

13、

【正确答案】 C

【答案解析】 非二氢吡啶类钙拮抗剂抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的患者中应用。

14、

【正确答案】 B

【答案解析】 利尿剂降血压，痛风患者禁用，明显肾功能不全患者慎用。

二、A2

1、

【正确答案】 B

【答案解析】 血压水平的定义和分类

2、

【正确答案】 C

【答案解析】 1级高血压指收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg。

3、

【正确答案】 C

【答案解析】

高血压病的危险分层

危险因素和病史血压(mmHg)水平

1级2级3级

1.无其他危险因素低危中危高危

2.1～2个危险因素中危中危很高危

3.≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危

4.临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危

4、

【正确答案】 C

【答案解析】 高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类(注：按起病分，高血压=缓进型+急进型)。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变(Ⅲ级眼底)。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压(注：出现了一个概念，眼底表现是关键)。急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一个发病过程的不同阶段。(注：两者的关系是早期和晚期的关系)

高血压危象是指短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。分为高血压急症和高血压亚急症。

高血压急症是指血压显著升高并伴有靶器官损害。如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。(注：注意这几个词的从属关系)

高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型恶性高血压，通常不需住院，但需口服药物治疗。

高血压脑病是短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有中枢神经系统症状。治疗首选硝普钠。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠，因硝酸甘油作用十分迅速，血流动力学监测简便，副作用少。(注：进一步的描述了一下高血压脑病，首选治疗药物是硝普钠)

5、

【正确答案】 C

【答案解析】 血管扩张剂对任何原因引起的急性肺水肿(二尖瓣狭窄伴肺动脉高压除外)均有良好疗效。首选药为硝普钠。

6、

【正确答案】 C

【答案解析】 患者目前突然出现了心尖区舒张期奔马律。心率120次/分，两肺底湿性啰音。考虑出现了左心衰。

利尿剂的应用：间断使用，以双氢克尿噻首选，速尿多用于重度心衰;双克，速尿副作用是低钾、低氯性碱中毒，并可致血糖升高，双克还可引起尿酸增高，故糖尿病、痛风患者忌用;安体舒通、氨苯喋啶可使血钾增高，故肾功能不全时慎用。

增强心肌收缩力：主要应用洋地黄。

常用洋地黄制剂：地高辛0.25mg/天，适用于中度心衰或维持治疗;西地兰0.2~0.4mg/次，根据病情可重复使用，24h总量1.0~1.6mg静注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，静注，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。

硝普钠扩张小动脉：减少回心血量，从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血。

7、

【正确答案】 C

【答案解析】 β受体阻滞剂适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。但是，此题中患者轻度充血性心衰症状，考虑存在心功能不全(心衰的情况)且患者存在气喘。β受体阻滞剂在严重心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合症时是禁用的。

血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。

所以，此题考虑选ACEI。

8、

【正确答案】 A

【答案解析】 β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。

9、

【正确答案】 B

【答案解析】 该老年男性病人患高血压，同时有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病肾病，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，故最佳降压药物为ACEI，钙拮抗剂对血脂、血糖等代谢无明显影响，也可以选用。

10、

【正确答案】 A

【答案解析】 由于ACEI制剂对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾脏保护作用，此类患者选用ACEI制剂治疗最合适。

11、

【正确答案】 C

【答案解析】 ACEI类药物可保护肾功能，因此伴有肾病的时候应首选此类药物。

12、

【正确答案】 A

【答案解析】 索他洛尔是具有Ⅲ类抗心律失常药物延长动作电位时程兼有β1、β2受体阻滞作用的广谱抗心律失常药物，对室上性、室性心律失常均有较好的疗效。患者既往有气喘病史，索他洛尔会加重支气管平滑肌痉挛，所以禁用。

13、

【正确答案】 A

【答案解析】 β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

14、

【正确答案】 E

【答案解析】 β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

三、A3/A4

1、

【正确答案】 D

【答案解析】 患者，高血压病史6年，血压250/125 mmHg，晨起床后突然头痛、烦躁、多汗、面色苍白，双肺布满中、小水泡音和少量哮鸣音，考虑是高血压三级，有可能合并急性左心衰。

【正确答案】 A

【答案解析】 粉红色泡沫样痰是左心衰的特异性表现。

【正确答案】 C

2、

【正确答案】 D

【答案解析】 高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。

【正确答案】 B

【答案解析】 高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。

四、B

1、

【正确答案】 A

【正确答案】 C

【答案解析】 血管紧张素转换酶抑制剂可增加肾小球滤过率和肾血浆流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压患者具有相对好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病者。β受体阻滞剂能阻断β2受体，诱发冠状动脉痉挛而降低冠脉血流量，可加重变异性心绞痛。[page]

一、A1

1、判断急性心肌梗死面积最有价值的是

A、Q波的宽度，深度

B、白细胞增加的程度

C、疼痛和持续时间

D、血沉增快的程度

E、血清CK-MB增高的程度

2、心肌梗死后24 小时内避免使用

A、洋地黄

B、罂粟碱

C、速尿

D、吗啡

E、杜冷丁

3、不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

A、胸痛缓解

B、心电图示ST段下降

C、频发的室性期前收缩

D、CK-MB峰值前移

E、窦性心动过速

4、溶栓治疗禁忌证描述错误的是

A、颅内出血或性质不明的卒中史

B、6个月缺血性卒中史

C、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形

D、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史

E、48小时内做过不能压迫止血部位的穿刺

5、溶栓禁忌证较多，但是下列不是其禁忌证的是

A、颅内出血或性质不明的卒中史

B、6个月缺血性卒中史

C、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形

D、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史

E、有高血压，但是能控制的

6、急性心肌梗死时不宜溶栓治疗的情况是指同时伴有

A、萎缩性胃炎1年

B、6个月前腔隙性脑梗塞

C、血压160/100mmHg

D、主动脉夹层

E、2周前曾行桡动脉穿刺

7、Q波型急性心肌梗死心电图特征为

A、宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置

B、宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高

C、宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置

D、浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高

E、浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置

8、心肌梗死的心电图特征性表现是

A、ST段水平型下降

B、病理性Q波

C、T波低平

D、冠状T波

E、ST段抬高呈弓背向上型

9、有关心肌梗死后最早出现心电图改变描述正确的是

A、相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

B、相应导联的u波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

C、相应导联的T波变宽，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

D、相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向下

E、相应导联的P波消失

10、冠状动脉性心脏病的危险因素不包括的是

A、年龄

B、性别

C、吸烟

D、高脂饮食

E、体力活动过多

11、冠状动脉粥样硬化心脏病的危险因素有很多，以下人群中，更容易得冠心病的是

A、30岁常年抽烟的男性

B、血脂异常，身材偏瘦的男性

C、13岁的一型糖尿病患者

D、50岁血脂异常、糖尿病还有20年吸烟史的男性

E、20岁女性其父亲患有冠心病

12、缺血性心脏病分类不包括的是

A、心绞痛

B、心肌梗死

C、隐匿性冠心病

D、心脏瓣膜病

E、缺血性心肌病

13、缺血性心肌病的临床表现描述不正确的是

A、心脏收缩和(或)舒张功能受损

B、可引起主动脉关闭不全

C、可引起充血性心力衰竭

D、可引起心脏扩大或僵硬

E、可引起心律失常

14、急性冠脉综合征的概念描述的最准确的是

A、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少，或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加，引起心肌缺血症状急性发作

B、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起不能冠状动脉供血，或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加，引起心肌缺血症状急性发作

C、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少，或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量降低，引起心肌缺血症状急性发作

D、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少，或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加，引起心肌梗死

E、由于冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少，或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加，引起心肌缺血症状急性发作

15、以下血脂或脂蛋白中肯定影响到冠心病患者患病率和死亡率的是

A、VLDL

B、TG

C、LDL

D、IDL

E、LP(a)

16、具有抗动脉粥样硬化作用的脂类是

A、甘油三酯

B、胆固醇

C、HDL

D、LDL

E、VLDL

17、血脂异常的治疗方法错误的是

A、控制总热量的摄入

B、减少胆固醇的摄入

C、增加植物甾醇及可溶性食物纤维的摄入

D、增加体重

E、规律锻炼

18、稳定型心绞痛常用的辅助检查不包括

A、心电图

B、动态心电图

C、心电图负荷试验

D、动静脉核素心肌灌注显像

E、冠状动脉MRI

19、稳定型心绞痛临床表现不正确的是

A、心前区或胸骨后压榨感

B、持续数分钟，经停止活动或含服硝酸甘油后缓解

C、疼痛是钝痛性质

D、没有放射痛

E、症状严重时可伴出汗

20、有关稳定型心绞痛疼痛感觉描述错误的是

A、压榨样

B、压迫感

C、紧缩感

D、窒息感

E、尖锐的疼痛

21、稳定型心绞痛临床表现有很多，其中描述错误的是

A、心前区或胸骨后压榨感

B、疼痛是钝痛性质

C、可有放射痛

D、症状严重时可伴出汗

E、心绞痛一般持续1小时

22、高血压患者发作稳定型心绞痛是首选

A、维拉帕米

B、美托洛尔

C、硝酸甘油

D、硝酸异山梨酯

E、速尿

23、稳定型心绞痛一般治疗的描述中错误的是

A、健康饮食

B、做大量的运动

C、控制体重

D、保持心情舒畅

E、戒烟

24、稳定型心绞痛的药物治疗中不包括

A、钙拮抗剂

B、β受体阻滞剂

C、硝酸酯类

D、抗血小板药

E、免疫抑制剂

25、急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是

A、右冠状动脉病变

B、左冠状动脉主干病变

C、左冠状动脉前壁支

D、左冠状动脉回旋支

E、以上都不是

26、关于急性心肌梗死并发心脏破裂，下列哪项不正确

A、多见于起病1周以内

B、可累及右心室

C、心内膜下心梗不易发生

D、心动过缓

E、多为室间隔破裂穿孔

27、心肌梗死最先出现和最突出的症状是

A、恶心、呕吐、腹痛

B、剧烈胸痛

C、心律失常

D、发热

E、心力衰竭

二、A2

1、患者男性，53岁。1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性心肌梗死。对确诊最有价值的酶学检查是下列哪项

A、GOT

B、LDH

C、CPK同工酶

D、CPK

E、肌钙蛋白T

2、患者男性， 55岁。冠心病患者发生急性剧烈胸骨后疼痛。血CPK明显升高。颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为

A、急性右心梗死

B、冠心病合并急性心包填塞

C、急性心肌梗死并室间隔破裂

D、冠心病心力衰竭型

E、急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

3、患者男性 ，70岁。糖尿病10年，以往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗恐惧感，2小时未缓解。体检：心率100次/分。血压86/70mmHg，最可能诊断为

A、不典型心绞痛

B、低血糖

C、急性心肌梗死

D、糖尿病酸中毒

E、变异型心绞痛

4、患者男性，42岁，高脂血症，因突发胸痛不能缓解入院诊治。心电图如图所示，应诊断为

A、右心室肥厚

B、左心室肥厚

C、不完全性左束支阻滞

D、急性前间壁心肌梗死

E、预激综合征

5、患者女性，63岁，突发持续性胸痛入院。心电图如图所示，应诊断为

A、急性广泛前壁心肌梗死

B、心肌病

C、急性心包炎

D、急性前间壁心肌梗死

E、急性下壁心肌梗死

6、男性，64岁，因急剧胸痛8小时入院，含服硝酸甘油效果不佳，血压168/95mmHg，心率110次/分。伴偶发性室早，心电图示胸导T波高尖。哪种治疗效果佳

A、口服巯甲丙脯酸

B、口服地尔硫?

C、静注利多卡因

D、口服美西律

E、静注美托洛尔继以口服

7、男性，51岁。急性前壁心肌梗死，起病第2天发生心房颤动。心室率184次/分，血压84/60mmHg，气急发绀，宜首选哪项治疗措施

A、静脉注射西地兰

B、电复律

C、静脉注射美多心安

D、静脉注射多巴酚丁胺

E、静注乙胺碘呋酮

8、女性，55岁。急性前壁心肌梗死，溶栓后1小时突然心悸、晕厥伴抽搐，宽大畸形QRS波，频率170次/分，可见心室夺获，治疗首选

A、利多卡因静注

B、体外同步直流电复律

C、毛花苷丙静注

D、胺碘酮静注

E、硝酸甘油静点

9、急性广泛前壁心肌梗死患者，胸闷憋气明显，心率140次/分，双肺可闻弥漫性小水泡音，首选最佳处理应为

A、给予洋地黄制剂，以增加心肌收缩力

B、给予β受体阻滞剂，以降低心室率

C、给予血管扩张剂，以降低心脏前后负荷

D、给予钙拮抗剂，以缓解冠状动脉痉挛

E、给予补液，以补充循环血容量

10、某患者60岁，发生心肌梗死，溶栓治疗，下列不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

A、2小时内胸痛程度减轻一半以上

B、心肌损伤标志物高峰推后出现

C、2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上

D、心肌损伤标志物高峰提前出现

E、出现再灌注心律失常

11、某女性患者50岁，突然发生急性心肌梗死，没有溶栓禁忌证，给予溶栓治疗，以下不能判断急性心肌梗死后溶栓成功的选项是

A、2小时内胸痛程度减轻一半以上

B、ST弓背向下

C、2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上

D、心肌损伤标志物高峰提前出现

E、出现再灌注心律失常

12、某患者70岁，高血压史30年，糖尿病史20年，1个月前发生颅内出血，3小时前发生心肌梗死，以下不能做的治疗是

A、溶栓治疗

B、降压治疗

C、胰岛素治疗

D、限制糖类饮食治疗

E、嘱患者休息

13、患者女，68岁，在家中休息突然发生胸骨后疼痛，疼痛难忍，家属立马送其入医院，入院后服用阿司匹林，症状好转，以下疾病中最可能的是

A、稳定型心绞痛

B、不稳定型心绞痛

C、心肌梗死

D、扩张型心肌病

E、病毒型心肌病

14、患者男性 ，50岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2个月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，最可能的诊断是

A、不稳定性心绞痛

B、变异型心绞痛

C、心内膜下心肌梗死

D、稳定性心绞痛

E、中间综合征

15、患者女性 ，45岁。发作性胸痛1个月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。对诊断最有价值的检查方法是

A、心电图运动负荷试验

B、心脏X线摄片

C、超声心动图

D、放射性核素检查

E、动态心电图

16、患者男性 ，47岁。阵发性胸痛4个月余，近1周于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V 1 ～V 4 导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是

A、恶化型劳力性心绞痛

B、初发型劳力性心绞痛

C、急性心包炎

D、变异型心绞痛

E、急性心肌梗死

17、男性，52岁，1周来出现阵发性夜间心前区闷胀，伴出汗，每次持续约10分钟，能自行缓解，白天可正常工作。1 小时前在熟睡中再发心前区胀痛，明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心前区导联ST段抬高。该患者最可能的诊断是

A、劳力性心绞痛

B、初发性心绞痛

C、恶化型心绞痛

D、变异型心绞痛

E、梗死后心绞痛

18、男性，58岁，3小时前急起剧烈胸痛，大汗，尿量减少，脉细弱。PCWP与左室舒张末期压力均明显升高。为早期进行冠脉再灌注.宜首选哪种方法

A、链激酶溶栓治疗

B、急诊冠脉旁路移植术

C、经皮腔内冠状动脉成形术

D、大量输液补充血容量

E、主动脉内气囊反搏

19、女性，48岁， 间发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图 Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物

A、长效硝酸甘油

B、心得安

C、潘生丁

D、消心痛

E、地尔硫卓

20、男性，57岁 ，血压180/105mmHg，胸骨后反复疼痛3周，心率128次/分，伴房性早搏8次/分，有短暂心房颤动，选哪项治疗效果最佳

A、口服尼群地平

B、口服美托洛尔

C、含服硝苯吡啶

D、口服巯甲丙脯酸

E、口服硝酸甘油

21、当患者发作剧烈胸痛时，下列哪项检查结果正常，可排除急性冠脉综合征的诊断

A、CK-MB

B、可累及右心室

C、超声心动图

D、18导联体表心电图

E、X线胸片

22、患者女性，45岁。劳动后常发生胸骨后疼痛，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。对诊断最有价值的检查方法是

A、心电图运动负荷试验

B、心脏X线摄片

C、冠状动脉造影

D、放射性核素检查

E、动态心电图

23、患者女性，55岁。搬运物品时发生胸骨后疼痛，休息后缓解，考虑是心绞痛。对诊断最有价值且无创的检查方法是

A、冠状动脉造影

B、心电图运动负荷试验

C、心脏X线摄片

D、放射性核素检查

E、动静脉核素心肌灌注显像

24、患者常于熟睡时发生胸骨后疼痛，心功能检查左室射血分数45%，并需起坐方缓解气促。根据这些临床表现，怀疑是

A、变异型心绞痛

B、中间综合症

C、卧位型心绞痛

D、混合型心绞痛

E、恶化型心绞痛

25、患者男，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低，根据此临床表现，考虑是

A、稳定型心绞痛

B、变异型心绞痛

C、心内膜下心肌梗死

D、中间综合症

E、不稳定型心绞痛

26、患者男，55岁。肥胖，血压160/90mmHg，已经10年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。急送医院，应首先考虑诊断

A、隐匿性冠心病

B、高血压危象

C、心肌梗死

D、心力衰竭

E、稳定型心绞痛

27、患者男，60岁。肥胖，血压170/90mmHg，已经7年，近1周在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。首先考虑诊断为

A、反流性食管炎

B、食管裂孔疝

C、弥漫性食管痉挛

D、肺栓塞

E、稳定型心绞痛

28、患者女，55岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，一般通知搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛，首先考虑的诊断是

A、稳定型心绞痛

B、反流性食管炎

C、食管裂孔疝

D、弥漫性食管痉挛

E、胆绞痛

29、男性患者，68岁，突发心前区闷痛3小时为主诉入院，既往体健。查体：血压120/60mmHg，心率58次/分，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，心电图提示， Ⅱ、 Ⅲ 、aVF导联ST段抬高，诊断为急性下壁心肌梗死，下列哪项不是其并发症

A、心脏破裂

B、室壁瘤形成

C、乳头肌断裂

D、左心室附壁血栓

E、心肌梗死后综合征

30、男，48岁，急性心梗第2周出现发热和心包摩擦音，红细胞沉降率30mm/h，血白细胞6.1×10 9 /L，中性粒细胞55%，最可能的诊断是

A、伴发病毒性心包炎

B、急性心梗后综合征

C、室壁瘤

D、急性心梗的反应性心包炎

E、心脏破裂

31、男性，59岁。因急性下壁心肌梗死入院。检查BP 90/65mmHg，心率41次/分，律齐。最可能的心律失常是

A、心房纤颤

B、房性期前收缩

C、室性心动过速

D、三度房室传导阻滞

E、完全右束支传导阻滞

32、患者女性 ，68岁。持续胸痛4小时，心电图提示： Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF导联ST段抬高0.2mV。该患者最可能出现的心律失常是

A、房室传导阻滞

B、心房颤动

C、房性期前收缩

D、阵发性室上性心动过速

E、室性期前收缩

33、患者男性， 50岁。持续胸痛3小时，诊断为急性下壁心肌梗死。查体：BP 70/50mmHg，心率40次/分，ECG示：P-P间期较R-R间期短，R-R间期整齐，最可能出现了下列哪种心律失常

A、二度房室传导阻滞

B、三度房室传导阻滞

C、室性早搏

D、心房颤动

E、窦性心动过缓

34、男性，67岁。糖尿病15年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2小时未缓解，无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状。体检:心率98次/分，血压86/70mmHg，最可能诊断为

A、低血糖

B、不典型心绞痛

C、糖尿病酸中毒

D、变异型心绞痛

E、急性心肌梗死

35、女，50岁，发作性胸痛1个月，常放射至左肩，左臂内侧，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。首选的检查方法是

A、心电图运动负荷试验

B、心脏X线片检查

C、动态心电图

D、心肌酶测定

E、超声心动图

三、A3/A4

1、患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年。持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150/90mmHg。诊断急性前壁心肌梗死

<1> 、此时最具特征性的实验室改变是

A、血清LDH上升

B、血清GOT上升

C、血清GPT上升

D、血清CK-MB上升

E、血清肌红蛋白下降

<2> 、住院第2 日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次/分，律齐。双肺未闻及干湿性啰音，血压90/50mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜使用

A、主动脉内气囊反搏术

B、静注呋塞米(速尿)

C、静滴多巴胺

D、静滴多巴酚丁胺

E、皮下注射低分子肝素

2、患者女性，68岁。冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为150/90mmHg(20/12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死

<1> 、最具特征性的实验室化验改变是

A、血清肌红蛋白下降

B、血清GPT(ALT)水平增高

C、血清GOT(AST)水平增高

D、血清LDH水平增高

E、血清CK-MB水平增高

<2> 、起病4周后，患者反复低热，左肺底部有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑出现了哪种并发症

A、急性心包炎

B、肺栓塞

C、感染性心内膜炎

D、肺部感染

E、心肌梗死后综合征

3、女性，74岁，1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体:脉率62次/分，血压110/70mmHg，双肺(-)，心脏不大，心律整，A 2 〉P 2 ，双侧脉搏对称。心电图如下所示。

<1> 、对该患者最可能的诊断是

A、肺栓塞

B、主动脉夹层

C、不稳定性心绞痛

D、急性心肌梗死

E、肥厚型心肌病

<2> 、为明确诊断，最有价值的检查是

A、肌酸激酶同工酶

B、D-二聚体

C、肌钙蛋白

D、脑钠肽

E、乳酸脱氢酶

<3> 、下列关于该患者的急诊处理措施中，错误的是

A、溶栓治疗

B、抗凝治疗

C、抗血小板治疗

D、急诊介入治疗

E、哌替啶肌肉注射

4、女性，58岁，1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛，伴左后背部痛，在休息时也有发生。心电图未见异常。

<1> 、采集病史时应特别注意询问

A、家族史

B、吸烟、饮酒史

C、近期服用药物的情况

D、近期心电图检查结果

E、胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式

<2> 、最有价值的无创检查方法是

A、动态心电图检查

B、心脏X线检查

C、超声心动图

D、放射性核素心肌显像

E、心脏晚电位检查

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 E

【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。

2、

【正确答案】 A

【答案解析】 急性心肌梗死发生后的24h不宜使用洋地黄类制剂，早期使用洋地黄制剂可以诱发严重心律失常，促进心肌重构的发生与发展，但确切的机制并未阐明清楚。

3、

【正确答案】 E

【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：1.2小时内胸痛程度减轻一半以上;2.2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;3.心肌损伤标志物高峰提前出现;4.出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

4、

【正确答案】 E

【答案解析】 溶栓治疗的绝对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

5、

【正确答案】 E

【答案解析】 溶栓治疗的绝对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

6、

【正确答案】 D

【答案解析】 主动脉夹层患者，当近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗，多见于右冠窦，常引起下壁心肌梗死。此种情况下，严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发灾难性大出血，死亡率高达70%。

7、

【正确答案】 A

【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心电图特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。故选A。其他选项均不符。

8、

【正确答案】 B

【答案解析】 心肌梗死的心电图表现为：宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;T波倒置，在面向损伤区周围的心肌缺血区的导联上出现。故选B。

9、

【正确答案】 A

【答案解析】 心肌梗死后最早出现的心电图改变是相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”。

10、

【正确答案】 E

【答案解析】 动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素，包括

1.年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人。

2.性别：本病男性多见，男女比例约为2：1，女性患者常在绝经之后。

3.血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)。

4.血压：本病60%～70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。

5.吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。

6.糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。

7.体重：超标准体重的肥胖者(超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖)易患本病。缺乏体力劳动者。

8.职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。

9.饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。

10.遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。

11.性格：A型性格。

其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗等。

11、

【正确答案】 D

【答案解析】 动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素，包括

1.年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人。

2.性别：本病男性多见，男女比例约为2：1，女性患者常在绝经之后。

3.血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)。

4.血压：本病60%～70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。

5.吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。

6.糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。

7.体重：超标准体重的肥胖者(超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖)易患本病。缺乏体力劳动者。

8.职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。

9.饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。

10.遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。

11.性格：A型性格。

其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗等。

12、

【正确答案】 D

【答案解析】 WHO对冠心病分为五种类型：心绞痛、心肌梗死、隐匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

13、

【正确答案】 B

【答案解析】 缺血性心肌病由于长时间慢性缺血导致部分心肌纤维化，产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心率失常等一系列临床表现的临床综合征。

14、

【正确答案】 A

【答案解析】 由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少，或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加，引起心肌缺血症状急性发作，称为急性冠状动脉综合征。

15、

【正确答案】 C

【答案解析】 血液脂质含量异常是冠心病的危险因素之一，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、LP(a)、载脂蛋白B增高，载脂蛋白A和高密度脂蛋白降低，目前认为LDL对冠心病患病率和死亡率都有影响。

16、

【正确答案】 C

【答案解析】 高密度脂蛋白抗动脉粥样硬化。其余选项均促进动脉粥样硬化的形成。

17、

【正确答案】 D

【答案解析】 血脂异常的治疗方法包括：治疗性生活方式改变和药物治疗。其中应该是减轻体重(BMI<25kg/m2)。

18、

【正确答案】 E

【答案解析】 冠状动脉MRI效果不好，收费较高。

19、

【正确答案】 D

【答案解析】 有时可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺侧、咽部、下颌等部位。

20、

【正确答案】 E

【答案解析】 稳定型心绞痛症状多表现为心前区或胸骨后压榨感、压迫感、束带感、紧缩感、窒息感，属钝痛性质。

21、

【正确答案】 E

【答案解析】 心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟，很少超过半小时。

22、

【正确答案】 B

【答案解析】 β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量，同时可因心率减慢延长舒张期而增加冠脉灌注时间，虽然舒张期延长会导致回心血量增多而升高室壁张力，但总净效应是改善心肌氧供求关系、缓解心绞痛。所有劳力型心绞痛患者，若无禁忌证，均应该使用。

23、

【正确答案】 B

【答案解析】 症状缓解及病情稳定期应进行适当锻炼，每周至少5天，每天30-60分钟体力活动，其他时间鼓励进行家务、园艺等活动。

24、

【正确答案】 E

【答案解析】 抗心绞痛药包括：β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类等，血小板聚集是发生不良心血管事件的原因，偶有冠心病人若无禁忌证或严重副作用均应该长期口服抗血小板药物。

25、

【正确答案】 A

【答案解析】 本题选A。

心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。

26、

【正确答案】 E

【答案解析】 破裂部位多见于心室游离壁，心室间隔破裂造成穿孔少见。

27、

【正确答案】 B

【答案解析】 心梗时发生心肌缺血坏死，由于缺血、坏死、局部多种炎症致痛物质的释放最先出现的症状是剧烈胸痛，难以缓解。

二、A2

1、

【正确答案】 E

【答案解析】 肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)是更具有心脏特异性的标记物，在发病3～4小时即可升高，1～24小时达高峰，7～10天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义。

2、

【正确答案】 A

【答案解析】 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

3、

【正确答案】 C

【答案解析】 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

4、

【正确答案】 D

【答案解析】 本图V1～3导联R波消失呈QS波，伴ST弓背抬高及T波倒置，为急性前间壁心肌梗死的表现。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～6导联ST段下移，可能存在下侧壁心肌缺血。心肌梗死时常可见到肢体导联QRS电压降低。

5、

【正确答案】 A

【答案解析】 广泛前壁心肌梗死是指梗死范围很大，波及室间隔、前壁及侧壁。因此在胸导联上，通常从V1-V6导联都出现异常Q波及ST-T改变。此例心电图Ⅰ、aVL 导联及V2-V6导联出现异常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1导联的r波极小，这种极小的r波称为线性r波，亦是心肌梗死的一种表现。

6、

【正确答案】 E

【答案解析】 患者临床症状及体征考虑诊断急性心肌梗塞。在AMI最初几个小时，使用β受体阻滞剂能降低AMI患者心室颤动的发生率，可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用。无禁忌证的情况下要尽早常规应用β受体阻滞剂，窦性心动过速和高血压的患者最适合使用。对于高危病人可静脉使用β受体阻滞剂。

美托洛尔方案

1.首先排除心力衰竭、低血压。2.静脉推注，每次5mg。

3.每次推注后，观察2-5min，当心率低于60次或收缩压低于100mmHg，则停止给药。静脉注射美托洛尔总量可以达到15mg。

4.末次静脉注射后15分钟，继口服剂量维持。

艾司洛尔用于治疗有β受体阻滞剂相对禁忌证而又希望减慢心率的患者。

除β受体阻滞剂外，即刻长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。但室性心动过速、室颤、完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等治疗基础上进行。

在使用β受体阻滞剂的基础上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黄制剂、维拉帕米等药物。若不能控制，可考虑同步直流电转复窦律。

7、

【正确答案】 B

【答案解析】 本题选B。

急性心梗时，可出现泵功能衰竭和各种心律失常。

由于最早出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。(题中没有标明具体时间，但需要注意这一点)

患者起病第2天发生心房颤动，血流动力学有明显变化，有呼吸循环衰竭表现，需紧急纠正，最好采用电复律(快速而有效)。

8、

【正确答案】 B

【答案解析】 患者的心电图表现提示为室性心动过速，再根据“突然心悸、晕厥伴抽搐”可判断该患者存在血流动力学障碍，因此应迅速施行电复律。

9、

【正确答案】 C

【答案解析】 该患者临床表现为急性心肌梗死伴左心功能不全，应尽快控制心衰，首选给予血管扩张剂，以减少心脏前后负荷。

10、

【正确答案】 B

【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

4)出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

11、

【正确答案】 B

【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

4)出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

12、

【正确答案】 A

【答案解析】 溶栓治疗的绝对禁忌证包括：颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺，相对禁忌证包括：6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

13、

【正确答案】 B

【答案解析】 不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

14、

【正确答案】 A

【答案解析】 本病例属劳力恶化型心绞痛，为不稳定型心绞痛。E选项中间综合征：多发生在重度有机磷农药中毒后24～96小时及复能药用量不足的患者，临床表现为睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸机麻痹，引起通气障碍、呼吸困难或衰竭，可导致死亡。

15、

【正确答案】 A

【答案解析】 通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。

16、

【正确答案】 D

【答案解析】 夜间发作，发作时伴有ST段抬高，可以自行缓解，属于变异性心绞痛。

17、

【正确答案】 D

【答案解析】 根据此患者心绞痛发作的特点“夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不佳、发作时心电图出现ST段抬高” ，符合变异型心绞痛。

18、

【正确答案】 C

【答案解析】 PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余窄小。

参考信息

经皮腔内冠状动脉成形术

percutaneous transtuminal coronary angioplasty

采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，加压扩张以增大血管内径，改善心肌血供。英文简称PTCA是1977年以后国际上冠心病介入性治疗的技术，也是治疗冠心病的主要方法之一。

适应证 根据临床表现分析PTCA的适应证：①药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，左室的功能良好。②扩展的适应证：慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛伴多支血管病变;药物治疗有效的心绞痛，但运动试验阳性者;急性心肌梗死;冠脉搭桥术后心绞痛;高危心绞痛患者;变异型心绞痛但有严重的固定狭窄;PTCA术后再狭窄者。

根据冠状动脉病变特性分析 PTCA 的适应证：1988年ACC AHA PTCA专家组总结了过去10年的经验，提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功率的关系，可作为选择PTCA适应证的参考。

相对禁忌证 ①无保护的左主干病变。②左主干等同病变。③冠状动脉病变狭窄程度<50%者。④多支，广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小者。⑤陈旧的慢性完全闭塞病变。

成功的标准 ①PTCA术后冠状动脉狭窄程度减少20%以上，残余狭窄<50%。②无急性心肌梗死或需急诊冠脉搭桥术，无手术及院内死亡。

合并症 内膜撕裂;急性闭塞;边支闭塞;血栓形成及栓塞;冠脉痉挛;心律失常。缓慢型心律失常及各种室性心律失常。合并症的发生率为5%～10%，但其中80%～90%的病例经适当处理可获得满意的结果，转为成功的PTCA。

成功率及追踪国际上PTCA的成功率已达90%～95%。中国为80%～85%，远期疗效亦为80%以上。其再狭窄率达30%～35%，多发生在术后6个月内，如稳定1年以上，则极少有再狭窄。对于再狭窄的患者，根据冠状动脉造影结果，可再次选择PTCA，成功率仍达90%以上，且再狭窄率降低。

19、

【正确答案】 E

【答案解析】 发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，这是心绞痛中的一个特殊类型，变异性心绞痛，缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。

20、

【正确答案】 B

【答案解析】 患者为高血压病3级，初发型心绞痛，室上性心动过速伴房早、房颤。

治疗选用美托洛尔+硝酸甘油。

房早诱导室上速和房颤的发生。选用β受体阻滞剂治疗。美托洛尔还可降血压。

21、

【正确答案】 D

【答案解析】 患者发作剧烈胸痛，但心肌尚处于缺血时，CK-MB、肌钙蛋白、超声心动图、X 线胸片均可表现为正常，即使是已经发生了急性心肌梗死，其及肌钙蛋白也需要在2-4小时以后才出现增高。故胸痛发作时选项正常是不能排除急性冠脉综合征的诊断。但只要在心肌发生严重缺血时，18导联体表心电图就能即刻出现异常改变。因此患者发生剧烈胸痛而心电图始终无异常表现，则可排除急性冠脉综合征的可能。故本题正确答案是D。

22、

【正确答案】 C

【答案解析】 冠状动脉造影：采用微创介入的方法将导管插入冠状动脉口，直接向冠状动脉内注射含碘对比剂，同时记录X线电影信息，是冠状动脉病变影像学诊断的“金标准”。

23、

【正确答案】 B

【答案解析】 心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv(从j点后0.06～0.08秒)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

24、

【正确答案】 C

【答案解析】 卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起甚至站立，方能缓解。

25、

【正确答案】 E

【答案解析】 患者“1年前日常活动后出现胸骨后疼痛”提示曾发生过心绞痛，“近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低”提示进展为不稳定型心绞痛。

26、

【正确答案】 E

【答案解析】 稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

27、

【正确答案】 E

【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

(4)肺栓塞：其疼痛突然发生并在休息时出现，见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛，即该侧胸部尖锐疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。

28、

【正确答案】 A

【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

(4)胆绞痛 此病常突然发病，疼痛剧烈且常呈固定性，持续2～4h，然后可自行消失，在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射到背部，偶尔放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈，提示胆囊无功能。

29、

【正确答案】 D

【答案解析】 心肌梗死的并发症主要有：①乳头肌功能失调或断裂，发生率高达50%，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死;②心脏破裂，少见，常于起病1周内出现，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤;③栓塞，发生率1%～6%，见于起病后1～2周，可引起脑、肾、脾、四肢或肺动脉栓塞;④心室壁瘤，发生率5%～20%，可见左侧心界扩大，X线透视、超声心动图、放射性核素心脏血池显像及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动;⑤心肌梗死后综合征，发生率10%，发生于心肌梗死后数周至数月，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。

30、

【正确答案】 B

【答案解析】 心梗后综合症，又称Dressler综合症，是急性心肌梗死后的并发症之一，发生率10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

31、

【正确答案】 D

【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心传导系统，易发生房室传导阻滞等心律失常。

32、

【正确答案】 A

【答案解析】 根据患者心电图提示为下壁心肌梗死，常并发的心律失常为房室传导阻滞。

33、

【正确答案】 B

【答案解析】 三度房室传导阻滞的特点为：P波与QRS波群没有固定关系，心房率大于心室率。心室率通常为30～50次/分。

34、

【正确答案】 E

【答案解析】 题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状” ，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2小时未缓解” ，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。

35、

【正确答案】 A

【答案解析】 心电图是发现心肌缺血最常用的检查方法，其中最常用的又是运动负荷试验。动态心电图较耗时。心绞痛时，心脏X线检查一般无异常发现。心肌酶测定主要用于心肌梗死的辅助诊断。超声心动图可检测到缺血区心室壁的运动异常。

三、A3/A4

1、

【正确答案】 D

【答案解析】 急性心肌梗死实验室检查

1.心电图

特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

2.心肌坏死血清生物标志物升高

肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。

3.检测心肌坏死血清生物标志物

采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。

4.其他

白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

【正确答案】 B

【答案解析】 患者有心源性休克，再用速尿，则更加减少血容量，加重休克。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】 急性心肌梗死实验室检查

1.心电图

特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

2.心肌坏死血清生物标志物升高

肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。

3.检测心肌坏死血清生物标志物

采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。

4.其他

白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

【正确答案】 E

【答案解析】 心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选E。

3、

【正确答案】 D

【答案解析】 题干信息符合急性心肌梗死;不稳定性心绞痛患者口含硝酸甘油能显著缓解;肺动脉栓塞具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别; 主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

【正确答案】 C

【答案解析】 肌钙蛋白I和T这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

【正确答案】 A

【答案解析】 溶栓疗法用于无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机的患者，而且该患者既往有高血压、糖尿病病史，所以急诊处理措施中溶栓治疗是错误的。

4、

【正确答案】 E

【答案解析】 根据初步病史，此病人很可能是心绞痛，典型的临床表现是确诊的重要依据，所以采集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点，而其余选项对诊断意义较小。

【正确答案】 D

【答案解析】 放射性核素心肌显像可显示心肌缺血的范围、大小和部位，具有确诊价值。