中西医结合执业医师外科学考点及例题解析：麻醉
2020-05-10 17:15:37   来源：环球教育在线   评论：0 点击：

　　麻醉是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行斗争的实践中发展起来的学科，目前成为临床镇痛的理论基础和重症救治的重要学科。

　　麻醉方法的分类：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、针刺镇痛与辅助麻醉、复合麻醉。

　　1.全身麻醉

　　(1)吸入麻醉：麻醉药经口鼻进入，通过呼吸道达到肺泡内，再进入血液循环，最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。

　　(2)非吸入性麻醉：麻醉药由静脉、肌肉注射或直肠灌注等方法进入体内，从而使中枢神经系统受到抑制。

　　2.局部麻醉

　　利用阻滞神经传导的药物使麻醉作用局限于躯体某一局部，使局部的痛觉消失，同时运动神经被阻滞，产生肌肉运动减弱或完全松弛。局部麻醉可分为表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经及神经节阻滞。

　　3.椎管内麻醉

　　将局部麻醉药注入椎管内使部分脊神经被阻滞，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉。根据注射间隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉(包括鞍区麻醉)和硬脊膜外腔阻滞麻醉(包括骶管阻滞麻醉)。

　　4.针刺镇痛与辅助麻醉

　　是根据中医针刺腧穴止痛的经验发展起来的一种特殊麻醉方法。按针刺部位可分为体针、耳针、唇针、面针、鼻针、头针和手针麻醉等，目前最常用的是体针和耳针麻醉。

　　5.复合麻醉

　　同时使用多种麻醉药物和麻醉方法使其互相配合，而取得较单一麻醉方法更好的效果称为复合麻醉。

　　麻醉方法的选择

　　麻醉方法的选择原则有以下四点：

　　1.充分估计病人的病情和一般情况

　　(1)对病情重、一般情况差的病人，应选择对全身影响小、并发症少的麻醉方法。如针刺麻醉、局部麻醉等。

　　(2)精神紧张、不能自控的病人，最好采用全身麻醉或做好基础麻醉下行局部麻醉。

　　(3)对老年、小儿、孕产妇，麻醉方法选择应与一般病人有所不同。

　　(4)对合并慢性疾病者，选择麻醉时，应根据具体情况酌情选定。

　　2.根据手术需要

　　(1)根据手术部位选择麻醉方法。

　　(2)根据手术是否需要肌肉松弛进行选择。

　　(3)根据手术创伤或刺激大小以及出血的多少进行选择。

　　(4)根据手术时间的长短合理选择。

　　(5)根据病人的体位是否影响呼吸和循环进行具体选择。

　　(6)根据手术可能发生的意外进行对应选择。

　　3.按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择 各种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点和适应证、禁忌证。

　　4.麻醉者的技术和经验 原则上应先采用安全性较大的和比较容易操作的麻醉方法。

　　麻醉前准备与用药

　　(一)麻醉前准备

　　(1)麻醉前1～2天应访视病人，获得有关病史、体检和精神状态资料;让病人了解有关的麻醉问题，解除病人的焦虑心理。

　　(2)对病人耐受麻醉手术的程度作出客观判断，并运用国际通用ASA分级，确定麻醉前的病情分级。

　　麻醉前ASA病情分级标准

　　注：如系急症手术病例，在相应的级数前加“E”字样。

　　局部麻醉

　　局部麻醉方法的临床应用

　　1.黏膜表面麻醉

　　用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称为黏膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内镜检查术。

　　常用的表面麻醉药有0.5%～2%丁卡因、2%～4%利多卡因。

　　2.局部浸润麻醉

　　沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。局部浸润麻醉适用于各类中小型手术，亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺的局部止痛。

　　常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因、利多卡因，一般用0.5%～2%的溶液。

　　3.区域阻滞麻醉

　　在手术部位的周围和基底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区域的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉。本法最适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎或带蒂肿块等手术和乳腺手术。常用局麻药与浸润麻醉相同。

　　4.神经阻滞麻醉

　　将局麻药注射于神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉。

　　(1)颈丛神经阻滞 颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除术、甲状腺腺瘤摘除和气管、喉等手术。

　　(2)臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞的方法有3种：

　　A.肌间沟径路穿刺法。

　　B.锁骨上径路穿刺法。

　　C.腋窝径路穿刺法。

　　局麻药的不良反应与防治

　　椎管内麻醉

　　蛛网膜下腔麻醉 (腰麻)

　　(一)适应证和禁忌证

　　1.适应证(下腹部以下手术)

　　(1)中位蛛网膜下腔麻醉 麻醉最高平面为胸6～8，可行子宫及其附件手术，膀胱、前列腺手术，疝修补术，低位肠道手术等。

　　(2)低位蛛网膜下腔麻醉 麻醉最高平面在胸10，可行剖宫产、前列腺电切术、下肢手术等。

　　(3)鞍区阻滞 可行肛门会阴部手术、尿道手术等。

　　2.禁忌证

　　(1)中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行性脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等。

　　(2)全身严重性感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎而应禁用。

　　(3)老年人，小儿不合作者，体格较弱、严重贫血者。

　　(4)有严重心脏代偿功能不全或严重高血压动脉硬化的病人。

　　(5)低血容量休克，在血容量未补足的情况下。

　　(6)妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等。

　　(7)脊柱畸形或严重腰背痛者。

　　全身麻醉

　　(一)分类

　　根据全麻药进入人体的途径不同，全麻可分为吸入麻醉和非吸入麻醉两大类。

　　非吸入麻醉中包括静脉麻醉、肌肉注射麻醉和直肠灌注麻醉等，临床上主要施用静脉麻醉。(扩展)

　　(二)并发症及处理

　　1.喉痉挛 用面罩加压吸氧，必要时行环甲膜穿刺吸氧，严重时可静注琥珀酰胆碱50～100mg后施行气管内插管。

　　2.呼吸停止 用麻醉机面罩给氧人工呼吸，若呼吸仍不恢复，应施行紧急气管内插管。一旦继发心跳停止，立即心肺复苏。

　　3.血压下降 吸氧，保持呼吸道通畅，在此基础上用麻黄素15～30mg静注或肌注升压，或50%葡萄糖80～100ml静注，并适当加快输液。